Форма
В Берестовицкий районный исполнительный комитет
Ковалева Ивана Ивановича, 01.01.1970 г.р.( фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения  кандидата в опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели)
Гражданина Республики Беларусь 
	(страна)
Ковалевой Натальи Сергеевны,  01.01.1972 г.р.( (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения  кандидата в опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели)
Гражданки Республики Беларусь
проживающих по адресу:
231778, г.п.Б.Берестовица,  ул.Стародворецкая,  д.1, кв.3, 
тел. домашний  7801511-70-111;
тел моб. +375 29 000000 (МТС)
эл. адрес:  kov@yandex.by
(индекс, место жительства, номер телефона, факса, адрес электронной почты)

                ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим назначить нас (меня)  приемными родителями
                                           (опекуном (попечителем), приемным родителем, родителем-воспитателем)
ребенка (детей)  Рябова Геннадия Ивановича, 24.04.2012 г.р.,
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка (детей) либо желаемый пол и возраст  ребенка (детей))
место жительства (нахождения) ребенка: находящегося на воспитании в ГУО «Берестовицкий районный СПЦ» (наименование и место нахождения  детского интернатного  учреждения, организации здравоохранения  или фамилия, собственное имя, отчество  (если таковое имеется) и место жительства опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
На срок до исполнения ребенку 18 лет 
                        (указать срок, на который должна быть установлена опека, попечительство). 
Обстоятельства, обосновывающие просьбу о передаче ребенка  (детей) в семью: родители   несовершеннолетнего Рябова Геннадия Ивановича, 24.04.2012 г.р., лишены родительских прав, в течение месяца мы общались с ребенком, находящемся в в детском социальном приюте. Наша семья является профессиональной приемной семьей, которая стремится создать семейные условия для воспитания ребенка, оставшегося без попечения родителей.
                                                       (обстоятельства, время и продолжительность знакомства с ребенком, мотивы приема ребенка в семью)
В настоящее время Рябов Геннадий Иванович, 24.04.2012 г.р., находится на воспитании в ГУО «Берестовицкий районный СПЦ», его родители, которые лишены родительских прав, проживают  в д. Ли-ки Берестовикого р-на. Других родственников у несовершеннолетнего Рябова Геннадия Ивановича, 2012 г.р., нет . (название детского интернатного учреждения, где находится, ребенок (дети);
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительство родителей, родственников)
Обязуюемся принять на себя полную ответственность за ребенка (детей)  и создать все условия для его (их) нормального воспитания и развития. 
Со всеми документами ребенка (детей), в том числе медицинской справкой о состоянии здоровья ребенка ознакомлены.
Обязуемся  не препятствовать общению  ребенка (детей) с его (их)  родителями, братьями и сестрами и другими близкими родственниками (за исключением случаев, когда это общение не отвечает интересам ребенка (детей).
Ребенок для установления опеки (попечительства), создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть)  был нам предложен отделом образования Берестовицкого райисполкома 
(название местного  исполнительного и  распорядительного органа)
	 С ребенком мы познакомились 15 октября 2018 г. по направлению органа опеки и попечительства отдела образования Берестовицкого райисполкома в детском социальном приюте ГУО «Берестовицкий районный СПЦ» (когда, где и при каких обстоятельствах семья познакомилась с ребенком (детьми))  
Обязуемся после установления опеки, попечительства над несовершеннолетним, создания приемной семьи, детского дома семейного типа:
 не препятствовать посещениям нашей семьи в течение всего периода опеки (попечительства) органами опеки и попечительства с целью осуществления контроля за условиями жизни и воспитания ребенка (детей);
в случае перемены места жительства сообщать об этом органам опеки и попечительства в месячный срок до планируемой даты перемены места жительства. 

К заявлению прилагаются документы:
1.	Автобиография кандидата в опекуны (попечители);
2.	    Одна фотография заявителя размером 30 х 40 мм;
3.  Медицинские справки о состоянии здоровья кандидатов, а также совершеннолетних членов семьи кандидатов;
     4. Решение суда о лишении родителей родительских прав
     5.     Копия свидетельства о браке;
     6.  Письменное согласие совершеннолетних членов семьи кандидатов, проживающих совместно;
7._____________________________________________________________;
8._____________________________________________________________

Подпись    Ковалев                                                Подпись Ковалева  

«_15_»__ноября___2018_г.